Dashboard › Grundlag › Anatomi og kargebeter
Uge 1
Grundlag · Modul 1.4

Anatomi og kargebeter

De store forsyningsområder i hjernen — og hvorfor de er nøglen til at tænke lokalisation ved stroke.

Læringsmål

  • Forklare Willis’ cirkel og skelne mellem anterior og posterior circulation på oversigtsniveau
  • Beskrive de vigtigste forsyningsområder for ACA, MCA og PCA samt de hyppigste overordnede udfald
  • Forstå betydningen af dybe perforanter og hvorfor små læsioner her kan give store kliniske udfald

Kort overblik

Ved stroke er anatomi ikke pynt. Hvis du kan forbinde symptomer med et kargebet, kommer du hurtigere frem til sandsynlig lokalisation, relevant billeddiagnostik og hvilke mekanismer der er mest sandsynlige. nNBV Oxford

På et grundniveau er det nok at kunne skelne mellem tre store mønstre: ACA, MCA og PCA i hemisfærerne — samt vertebrobasilær/posterior circulation i hjernestamme og cerebellum. De detaljerede syndromer hører hjemme på siden om lokalisationssyndromer.

Det vigtigste princip Tænk først i store forsyningsområder: medial hemisfære = ofte ACA, lateral hemisfære = ofte MCA, occipital/inferomedial temporallap = ofte PCA, hjernestamme/cerebellum = posterior circulation. Oxford

Willis’ cirkel

Willis’ cirkel er den arterielle forbindelse mellem den anteriore og den posteriore cirkulation. Den består overordnet af ACI/ICA, ACA, a. communicans anterior, PCA, a. communicans posterior og forbindelsen til basilaris. Oxford

Funktionelt er pointen ikke, at du skal kunne tegne alle grene perfekt, men at du forstår, at blodforsyningen har en vis kollateral kapacitet. Samtidig er Willis’ cirkel anatomisk variabel, og kollateral circulation er derfor forskellig fra patient til patient. Oxford

Hvorfor det betyder noget klinisk Kollateraler kan være med til at forklare, hvorfor to patienter med tilsyneladende samme okklusion kan præsentere sig forskelligt, og hvorfor nogle patienter tåler et karstop bedre end andre.

Anterior circulation

Anterior circulation udgår fra de interne carotider og forsyner størstedelen af hemisfærerne. På grundniveau er det vigtigst at kende ACA og MCA. Oxford

KarTypisk forsyningsområdeOverordnet klinisk mønster
ACA Mediale frontale og parietale områder, paracentral lobulus, dele af corpus callosum Ben > arm, adfærdsændring, abuli, gangforstyrrelse, evt. inkontinens
MCA Store dele af hemisfærens laterale overflade, insula, sprogområder, sensorimotorisk cortex for ansigt/arm Arm/ansigt > ben, afasi ved dominant hemisfære, neglekt ved non-dominant hemisfære, blikdeviation

ACA forsyner typisk den mediale hemisfære frem mod den superiore frontale region og parieto-occipitale område. Det passer godt med, at ACA-infarkter ofte rammer benfunktionen mere end armen. Oxford

MCA forsyner størstedelen af hemisfærens laterale overflade. Derfor giver MCA-infarkt ofte det klassiske “store hemisfæriske” billede med hemiparese, hemisensoriske udfald, afasi eller neglekt. Oxford

MCA er ikke bare “motorisk” Fordi MCA dækker så stort et område, kan udfaldene være både motoriske, sensoriske, sproglige, visuelle og kognitive. Det er en vigtig grund til, at MCA-infarkter ofte ser dramatiske ud.

Posterior circulation

Posterior circulation udgår fra vertebralarterierne og basilaris og forsyner hjernestamme, cerebellum, thalamus og occipitallapper. Oxford

KarTypisk områdeOverordnet klinisk mønster
PCA Occipitallap og inferomediale temporallap, dele af thalamus Homonym hemianopsi, visuelle udfald, evt. hukommelses- og thalamussymptomer
PICA/AICA/SCA Cerebellum og dele af hjernestammen Vertigo, ataksi, diplopi, dysartri, dysfagi, krydsede fund
Basilaris/vertebralis Hjernestamme Kranienerveudfald, lange baner, bevidsthedspåvirkning ved svær sygdom

PCA forsyner typisk occipitallappen og inferomediale dele af temporallappen. Det er grunden til, at PCA-infarkter ofte giver visuelle udfald frem for klassisk hemiparese. Oxford

I hjernestamme og cerebellum bliver anatomi mere kompleks. Her er det vigtigste i første omgang at forstå, at vertebrobasilær sygdom ofte giver en kombination af vertigo, ataksi, dobbeltsyn, dysartri, dysfagi og andre hjernestammesymptomer. Detaljerne om PICA-, AICA- og SCA-syndromer hører hjemme på siden om lokalisationssyndromer. Oxford

Posterior circulation overses let Ikke alle posterior-infarkter passer ind i FAST. Det er en vigtig grund til, at balanceproblemer, dobbeltsyn og hjernestammesymptomer skal tages alvorligt.

Dybe kar og perforanter

De dybe strukturer forsynes af små perforerende arterier. Her er de vigtigste på grundniveau recurrent artery of Heubner fra ACA-systemet, lenticulostriate arterier fra MCA og perforanter fra PCA- og communicating-områderne. Oxford

De dybe perforanter forsyner blandt andet capsula interna, basalganglier, dele af thalamus og andre kompakte strukturer. Det forklarer, hvorfor et lille dybt infarkt kan give markant hemiparese eller et “rent” sensorisk eller motorisk syndrom. Oxford

Små læsioner kan give store udfald I capsula interna løber mange fibre tæt. En lille lakunær læsion kan derfor give disproportionalt store kliniske symptomer sammenlignet med læsionens størrelse. Oxford

MCA’s lenticulostriate arterier forsyner blandt andet dele af caudatus, putamen, globus pallidus og capsula interna. Derfor hænger småkarssygdom og lakunære syndromer tæt sammen med denne anatomi. Oxford

Klinisk betydning

At kunne anatomi og kargebeter hjælper dig med tre ting: lokalisation, strokemekanisme og kommunikation. Når du ser en patient med ben-domineret parese, tænker du ACA. Når du ser afasi og facio-brachial svaghed, tænker du MCA. Når du ser hemianopsi, tænker du PCA. Og når du ser vertigo, ataksi og dobbeltsyn, tænker du posterior circulation. Oxford nNBV

Kursusmaterialet lægger også vægt på, at den studerende skal kunne gennemgå patienter i forhold til klinik, læsion på billeddiagnostik og strokemekanisme. Det kræver, at de store kargebeter sidder på rygraden. kursus

Anatomi er et værktøj — ikke en huskeøvelse alene Målet er ikke at memorere alle små grene. Målet er at kunne genkende mønstre og koble symptomer til lokalisation hurtigt og sikkert.

Faldgruber

Ikke alt motorisk stroke er MCA ACA-infarkt kan være ben-domineret, og små dybe læsioner kan give ren motorisk hemiparese uden stort kortikalt billede.
Posterior circulation er mere end vertigo Hjernestamme- og cerebellarsygdom kan give komplekse kombinationer af symptomer. Hvis man kun leder efter FAST-tegn, kan man overse det.
PCA er ikke kun “syn” i snæver forstand PCA-territoriet kan også omfatte thalamus og mediale temporale strukturer, så præsentationen kan være mere end ren hemianopsi.
Perforanter glemmes ofte Små, dybe kar er afgørende for at forstå lakunære syndromer og hvorfor små infarkter kan have stor klinisk betydning.

Husk dette

  • ACA forsyner især medial hemisfære og giver ofte ben-dominerede udfald
  • MCA forsyner hemisfærens laterale overflade og giver ofte afasi, neglekt og facio-brachial svaghed
  • PCA forsyner især occipitallap og inferomedial temporallap og giver ofte visuelle udfald
  • Posterior circulation omfatter hjernestamme og cerebellum og giver ofte ataksi, vertigo og kranienerveudfald
  • Dybe perforanter forklarer, hvorfor små læsioner i capsula interna eller thalamus kan give store udfald

Test dig selv

En patient har udtalt svaghed i højre ben, mild svaghed i højre arm og virker initiativfattig. Hvilket kargebet er mest sandsynligt ramt?
ACA-territoriet
MCA-territoriet
PCA-territoriet
PICA-territoriet
Korrekt. Ben-domineret parese og frontal/adfærdsmæssig påvirkning peger på medial frontal påvirkning og dermed ACA-territoriet.
En patient med pludselig afasi og højresidig facio-brachial svaghed har mest sandsynligt et infarkt i hvilket område?
ACA
MCA
PCA
SCA
Korrekt. Afasi og facio-brachial svaghed er klassisk for dominant MCA-territorium, som dækker store dele af laterale fronto-parieto-temporale områder.
Hvilket udsagn om posterior circulation er mest korrekt?
Den forsyner kun cerebellum
Den giver altid FAST-positive symptomer
Den omfatter kun PCA
Den omfatter hjernestamme, cerebellum og occipitale områder
Korrekt. Posterior circulation omfatter vertebrobasilær forsyning til hjernestamme og cerebellum samt PCA-forsynede områder som occipitallapperne.
Hvorfor kan en lille lakunær læsion give et markant klinisk udfald?
Fordi lakunære infarkter altid bløder sekundært
Fordi de altid sidder i cerebellum
Fordi små dybe perforantområder rummer tæt pakkede baner, fx i capsula interna
Fordi PCA altid er involveret
Korrekt. I dybe strukturer løber mange fibre samlet, så selv en lille læsion kan give stor klinisk effekt.
0/4

Kilder

  1. nNBV — Cerebrovaskulære sygdomme (nnbv.dk)
    Overordnet dansk klinisk kontekst for strokepræsentationer, lokalisation og betydningen af kargebeter ved vurdering af patienter med cerebrovaskulær sygdom
  2. Oxford Textbook of Stroke and Cerebrovascular Disease, red. Bo Norrving
    Kapitel 3: arterier og vener i hjernen, Willis’ cirkel, ACA-, MCA- og PCA-territorier, perforerende arterier samt blodforsyning til hjernestamme og cerebellum
  3. Praktiske oplysninger / kursusbeskrivelse
    Brugt til at prioritere lokalisation, kargebeter og typiske strokepræsentationer på niveau svarende til intro-læge
← Forrige: Patofysiologi — ICH Næste: Quiz — grundlag →